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二手核磁共振

核磁共振診斷出的椎間盤突出癥

時間：2022-05-02 來源：網絡點擊：次

導讀

我們先來看一個病例：

圖：普通MRI表現，左側為T1像，右側為T2像。提示腰5椎體后緣、偏左側一個巨大的腫物，椎管幾乎被腫物完全填塞。

圖：增強MRI提示腫物周緣強化。

看到這樣的片子，您會考慮啥？

腫瘤？囊腫？髓核？

此病例發表在2011年的Eur Spine J雜志上，來自中國臺灣、新竹國泰總醫院的Chang-Chih Liu通過術中及術后病理，證實為硬膜內突出的髓核組織，且馬尾神經嚴重受壓。

圖：術中切開硬膜囊探查及術后病理證實為突出的髓核。

這種情況，文獻中有特定的診斷名稱，即硬膜內椎間盤突出癥（Intradural disc herniation,IDH）

定義

硬膜內椎間盤突出癥是指突出游離的髓核塊刺破纖維環、后縱韌帶、硬膜，進入硬膜下腔，直接擠壓脊髓或神經，造成急性脊髓或馬尾神經損傷，如不及早明確診斷，極易延誤治療，導致嚴重后果。

以“Intradural disc herniation”為關鍵詞搜索Pubmed，可見已有546篇相關文獻報道。1942年，Dandy教授首次對腰椎IDH進行了描述。隨后，Marega教授在1959年第一次報道頸椎IDH。1960年，由Tovi和Strang首次報道胸椎IDH。

發病率及常發部位

IDH是一種椎間盤突出的罕見類型，發病率在0.26%-0.3%。最常見的發病位置在腰椎，占92%，胸椎占5%，頸椎占3%。而腰椎IDH最常見的發病節段在L4/5（55%），其次L3/4 節段（16%），隨后L5-S1（10%）。在頸椎，主要發生在下頸椎（C5-C7）。男性占所有患者的70％以上，發病年齡多數在42～72歲之間。

臨床特點

頸椎IDH最常見的臨床表現是：四肢癱瘓、手指/步態共濟失調、神經根病和頸部疼痛。43.2%的患者可能存在脊髓半切綜合征，10.8%的患者可能有霍納氏綜合征。

注：脊髓半切綜合征（Brown-Séquard syndrome）：脊髓病損平面以下同側肢體上運動神經元癱，深感覺消失，精細觸覺障礙，血管舒縮功能障礙，對側肢體痛溫覺消失，雙側觸覺保留的臨床綜合征?；艏{綜合征（Horner syndrome）：是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗的綜合征。

基于頸椎IDH，同濟大學附屬東方醫院譚軍教授團隊于2009年提出頸椎間盤突出癥的形態學分型。

他們通過顯微鏡下經椎間隙頸前路減壓融合術治療頸椎間盤突出癥，觀察纖維環、后縱韌帶以及硬膜囊的完整性，后縱韌帶前方和后方的突出物情況。

結果發現術前MRI基本能夠準確判斷髓核突出的位置、方向、大小以及與周圍組織的關系，但術中發現大量纖維環全層破裂、后縱韌帶破裂以及“較完整”后縱韌帶的背側游離髓核組織的病例，術前MRI無法進行正確判斷，說明MRI對于判斷纖維環和后縱韌帶的完整性有一定局限性。

基于以上解剖認識以及病理分型，術中有必要切開后縱韌帶進行探查，為徹底減壓提供理論依據。

圖示：譚軍教授團隊提出的頸椎間盤突出的形態學分型示意圖

a正常椎間盤；b纖維環完整型；c纖維環破裂后縱韌帶完整；d后縱韌帶破裂髓核疝；e后縱韌帶后方游離髓核；f硬膜囊下疝。

胸椎IDH表現為胸椎脊髓損傷相關癥狀和體征。

腰椎IDH最常見癥狀為腰背部疼痛、下肢根性痛，約有 30%的患者可出現馬尾綜合征，部分患者會引起顱內壓降低相關癥狀（Spontaneous intracranial hypotension）。大多數患者表現為在長時間腰背部疼痛的基礎上出現突然加重的神經壓迫癥狀，包括馬尾綜合征、單下肢神經根癥狀，少數患者可出現雙下肢神經癥狀，這些癥狀一般都比普通的椎間盤突出患者重。也有學者報道，IDH后引起顱內壓降低，導致雙側外展神經麻痹。

診斷

通過影像學、癥狀和體征，術前很難明確診斷，最終的診斷還是需術中證實。但術前磁共振的一些信號征，能很好的提示硬膜內椎間盤突出癥的存在，為術中徹底減壓提供依據，避免術后癥狀緩解不徹底，引起糾紛。

1、鷹嘴征（hawk-beak sign）：顧名思義，長得像鷹嘴。

圖：腰1-2椎間盤硬膜內突出，腰1椎體后緣提示為鷹嘴征。

圖：證實的頸4-5硬膜內椎間盤突出。術前MRI提示的鷹嘴征。

圖：文獻證實的頸3-4硬膜內椎間盤突出。術前MRI提示的鷹嘴征。

2、“Y征”（Y sign）

圖示：L2-3硬膜內椎間盤突出表現明顯的“Y”征（箭頭所指處）

圖示：頸4-5硬膜內椎間盤突出（長箭頭），表現出的“Y”征（短箭頭）

圖示：突出的髓核存在于硬膜和蛛網膜之間，但蛛網膜未破。突出的髓核將原先硬膜與蛛網膜呈一條線撐開為硬膜與蛛網膜分開的兩條線，呈“Y”形（陰影區：突出的髓核；實線：硬膜；虛線：蛛網膜；黑箭頭：“Y征”）。

3、腦脊液等信號的“光環征”（ “halo” of CSF isointensity）

圖示：普通MRI顯示的突出髓核周邊腦脊液等信號的“光環征”（箭頭）

圖：左側為普通MRI，右圖為增強MRI。證實的L2-3硬膜內椎間盤突出，腰2椎體后緣為“光環征”或“牛眼征”。

圖：左側為普通MRI，右圖為增強MRI。證實的L4-5硬膜內椎間盤突出（光環征）。

4.椎管內積氣（gas in the spinal canal）

Hidalgoovejero 等認為在有椎管內硬膜外積氣的患者，發生IDH的概率為1.7%，是沒有椎管內積氣患者的6倍，建議發現椎管內積氣的患者，應該警惕IDH 的發生，而 CT 可以更容易發現這種積氣現象，對于 IDH 的術前診斷有一定幫助。

圖：A和B為橫斷面，C為矢狀位重建，D位為冠狀位重建。顯示的椎管內積氣。

圖：與上圖CT平掃同一個病人的MRI。

5. 椎間盤碎片征（Crumble Disc Sign）

圖：箭頭所指為證實的硬膜內椎間盤突出的“碎片征”。

6.磁共振3D穩態構成干擾序列（MRI 3D-CISS）

圖：在MRI 3D-CISS 中可以清晰看到突入硬膜內的椎間盤和被撕裂的腹側硬膜。

病因和發病機制

目前 IDH 的發病機制尚不明確。Teng 等認為椎間盤纖維環、后縱韌帶、腹側硬膜三者之間的粘連在其中發揮了重要作用。粘連發生的原因有很多，如：局部炎癥、機械刺激、手術史、先天性粘連。Dandy認為椎間盤髓核在腰部受到突然外力時，椎間壓力急劇升高，導致髓核在壓力下突入硬膜內，發生IDH。有研究發現，44%的頸椎IDH患者有頸部外傷史，部分患者發生在頸椎按摩后，余下為自發性的硬膜內頸椎間盤突出癥。

目前普遍認為在椎間盤纖維環、后縱韌帶、腹側硬膜三者發生粘連的基礎上，頸部或腰部受到突然的外力導致椎間壓力急劇升高，從而誘發 IDH。

治療

目前多數學者傾向于盡早手術治療，幾乎所有的文獻報道均強調盡早手術的必要性。

對于頸椎IDH，大多數學者建議經頸前路途徑摘除游離髓核塊，也有學者提出經后路椎板切除，從脊髓后方尋找前方游離髓核塊的方法，但有加重脊髓損害之嫌。

經頸前路切除椎間盤和部分椎體必要時切除部分后縱韌帶，擴大硬膜裂口的顯露方法，可直視下清楚辨認脊髓和游離間盤組織，安全徹底地清除游離髓核塊，不僅操作安全，防止脊髓再損傷，且可同期椎間植骨融合，重建脊柱的穩定性。

一般游離的髓核較小，可采取ACDF，如較大，為安全起見，建議ACCF，現在應用顯微鏡輔助操作，可提高手術效率。

對于腰椎IDH，警惕使用椎間孔鏡技術，易出現術中找不到脫出的髓核，導致術中轉為開放手術。建議采用全椎板切除術或者椎板開窗術，術中使用顯微鏡，有助于提供良好的視野并減少手術風險，切開硬膜囊后仔細分離椎間盤組織和神經組織，取出椎間盤組織，解除神經壓迫，認真修補切開的硬膜，防止術后腦脊液漏，如果腹側硬膜有撕裂，往往難以修補，可以采用其他方式予以封閉。

由于大部分 IDH 患者在術前診斷困難，當術中出現以下情況：（1）術中發現硬膜囊張力很高；（2）硬膜外只能發現少量椎間盤組織，與術前影像學所見不符，難以解釋患者癥狀；（3）術中發現硬膜與周圍組織粘連緊密，無法鈍性分離；（4）打開椎板后發現腦脊液漏，應該警惕 IDH，對腹側硬膜、后縱韌帶仔細探查是否有撕裂現象，必要時切開硬膜進行探查，以防漏診。

特殊典型病例介紹：

一名45歲男子在舉起重物時，突感背部“爆裂”感，伴體位性頭痛、視物模糊、惡心嘔吐和雙側眼球外展麻痹(提示外展神經損傷，即第6腦神經)。

圖：患者向左側（a）和右側（b）側視時，所顯示的雙側外展神經麻痹。

圖：頭顱MRI提示顱內低壓。

圖：腰椎MRI提示胸12-腰1椎間盤硬膜內突出。

圖：硬膜內椎間盤碎塊位于馬尾神經之間，距離脊髓圓錐尾端2cm（A）。髓核摘除后可見1 cm的硬膜腹側缺損（B）。

總結：手術切除硬膜內突出的椎間盤碎片并修補硬膜缺損后，外展神經受損及顱內壓降低癥狀完全緩解。說明第6腦神經對顱內壓降低高度敏感。希望這篇文章能對大家有所幫助，不足之處請多多指正！如果您身邊醫院有淘汰二手核磁共振要處理也可以聯系我們，如果能促成我們回收二手核磁共振，我們也會提供相應的報酬給到大家！如果大家不知道二手核磁共振的價格，也可以通過本站的聯系方式聯系站長咨詢二手核磁共振價格，謝謝大家的支持！

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